新北市國民中小學學生個案關懷卡  填卡說明

• 個案關懷卡理念

新北市國民中小學學生個案關懷卡共分A、B、C、D四份表格。本表設計理念以學校輔導工作中的三級輔導理論為架構，統整各級輔導人員對受輔學生個案之相關資料，提供學校輔導教師、行政與專任專業人員之間對受輔學生個案的溝通、聯繫與合作之平台及工具，強化專業人員提供專業意見之溝通效能，以期發揮學校輔導工作與專業資源協助間的銜接與合作，共同協助受輔學生個案身心健全發展。

每一個接受輔導之學生應建立一關懷卡，建請學校設置適當之檔案資料管理，以一學生一檔案資料之原則；另學校輔導團隊成員於查閱、討論、撰寫此關懷卡，應遵守個案保密及尊重各專業之原則。

• 各表填寫說明

• A表（教師轉介表）

1. 功能：A表為學校教師在初級輔導學生之後，評估受輔個案需要二級輔導資源，填寫本表交予主責處室。
2. 填寫者：原則上由受輔學生導師填寫；若有其他教師（科任教師、兼任行政教師或認輔教師）評估學生需要轉介，則建議與導師溝通，合作完成本表。

3. 流程：
   1. 轉介教師填寫A表向學校主責處室提出轉介之後，主責處室應召集相關輔導人員召開會議，討論該個案之轉介評估，並將討論結果紀錄於A表第2頁下方之「輔導處評估回覆單」欄。
   2. A表正本留存主責處室，影本給予提出轉介的教師、導師及後續相關輔導人員。（評估回覆單請保留，勿撕下。）
4. 注意事項：

（1）「壹、學生基本資料」→「其他教育資源」→特殊教育，例：資源班服務、在家教育（身體病弱）…。非學校型態實驗教育，例：學生在家接受家長自行訂定教學計畫之教育方案。

（2）「參、學生個人、家庭、社會狀況」→「一、個人層面」→「1.醫療診斷紀錄」，請確實依據醫院相關證明或診斷紀錄（非觀察臆測）；若僅屬轉介教師個人懷疑，請勾選填寫第2小項之「疑似精神疾病症狀：          」。

（3）「參、學生個人、家庭、社會狀況」→「一、個人層面」→「2.情緒行為特徵」→「疑似精神疾病症狀」，例：出現聽幻覺、視幻覺、妄想、躁鬱、憂鬱等症狀。

（4）「參、學生個人、家庭、社會狀況觀察」→「四、社會層面」→「留連不良場所」，例：網咖、撞球場、夜店…等。

（5）「肆、初級輔導及介入」→「2.輔導策略」→「c與學生晤談     次、c與家長聯繫     次、c家訪     次」，請填寫阿拉伯數字，可為大約概略次數，勿填寫”無數次”、”N次”或空白。

• B表（重點個案關懷卡）

1. 功能：B表為學校輔導人員對受輔學生進行二級輔導之後，所填寫的輔導工作紀錄。
2. 填寫者：原則上由二級輔導人員（輔導教師）填寫，若需要個案相關資料或資源，則主動聯繫學校相關單位合作完成。
3. 流程：
   1. B表包括重點個案關懷卡、附表B-1甲類中輟通報細項、附表B-2專任專業輔導人員轉介單與B-3輔導紀錄表四部分。
   2. 二級輔導人員（輔導教師）在接案後，填寫B表個案基本資料與輔導計畫，交由主責主管及校長核章。
   3. 輔導教師需依工作情況，於每次會談後填寫輔導紀錄。本表所附「輔導紀錄」為參考格式，輔導教師可自行設計、修改、調整，以符個人輔導工作需求。
   4. 附表B-2為輔導教師對受輔學生輔導後，輔導過程遭遇困境，需專任專業輔導人員介入協助時填寫，填寫完畢，向學校主責處室提出轉介之後，主責處室應召集相關輔導人員召開會議，討論該個案之轉介評估，並將討論結果紀錄於該附表下方。
   5. 正本交由主責主管及校長核章，留存主責處室；影本給予轉介教師、導師及後續接受轉介之專任專業輔導人員。
4. 注意事項：
   1. 受輔學生若有中輟情形，則為甲類個案，需續填附表B-1甲類中輟通報細項，並繼續勾選乙類類別。若無中輟行為，則不需填寫附表B-1，僅需在乙類勾選。

→勾選”甲類”後，需再檢核個案，勾選符合之乙類類別。

1. 請於「輔導計畫」中之（一）個案問題分析欄位中，繪製受輔學生個案之家系圖。

1. 附表B-1，「二、甲類中輟生個案就學情形」、「三、甲類中輟生追蹤紀錄：《由輔導處依處理情形核實填報》」，請與註冊組聯繫取得資料完成。
2. 附表B-2，「一、已介入資源或服務」→「通報高風險家庭（通報時間：_________，接案單位或人員：_________）」，請註明通報時間(日期)。

• C表（專任專業輔導人員評估紀錄表）

1. 功能：C表為專任專業輔導人員（學校社工師、學校心理師）於接收轉介後填寫之評估紀錄表。
2. 填寫者：原則上為專任專業輔導人員填寫，例如：學校社工師、學校心理師。
3. 流程：
   1. C表包括專任專業輔導人員評估紀錄表、附表C-1專任專業輔導人員回覆單、與附表C-2輔導紀錄表三部分。
   2. 專任專業輔導人員需依工作情況，於每次會談後填寫輔導紀錄。本表所附「輔導紀錄表」為參考格式，可自行設計、修改、調整，以符個人輔導工作需求。
   3. 專任專業輔導人員應於接案評估後填寫附表C-1，正本交由主責主管及校長核章，留存主責處室；影本給予導師、輔導老師及後續接受轉介之專任專業輔導人員。

• D表（鐘點專業輔導人員專案申請表）

1. 功能：D表為專任專業輔導人員接案後，評估受輔學生仍須繼續接受專案服務時，提出向教育局申請專案時數之申請表。
2. 填寫者：原則上由專任專業輔導人員填寫D表，附表Ｄ-1由學校召集校內輔導團隊與鐘點專業輔導人員討論受輔學生之團隊輔導計畫後共同填寫，附表D-2則由鐘點專業人員填寫。
3. 流程：
   1. D表包括鐘點專業輔導人員專案申請表、附表Ｄ-1鐘點專業人員服務計畫表、與附表D-2新北市校園鐘點專業人員專案服務評估結果與處置建議表三部分。
   2. 欲提出專案時數申請時，由專任專業輔導人員填具D表，並同時檢附該位受輔學生之A、B、B-1、B-2、C、C-1、D表影本，提出並經教育局審查。
   3. 若提出第2次（含以上）專案申請時，則需再填寫一份新的D表，並檢附之前的A、B、B-1、B-2、C、C-1、D、D-1、D-2表影本。
4. 注意事項：為加強三級專業輔導人員到校服務之專業溝通效能與諮詢角色，請學校視個案情況需要，於服務期間安排「陪同晤談人員」與專任專業輔導人員及鐘點專業人員討論溝通，共同擬定、調整受輔學生輔導策略與計畫。

• 注意要點

• 若申請鐘點專業輔導人員時，請隱藏學生部分名字。可使用修正液、修正帶塗改學生名字，或以黑筆塗黑。
• 申請鐘點專業輔導人員時，免附B、C表中之「輔導紀錄表」。